Около 15 на сто са засегнати
<em>Доц. к.м.н. Красимир Нейков е началник на Клиниката по урология при Онкологичната болница в гр. София. Специалист по урология с 29-годишен стаж: 3 години клинична ординатура в Урологична клиника &ldquo;Пирогов&rdquo;; 16 години асистент и главен асистент в Урологична клиника на Александровска болница и 10 години в Урологична клиника &ldquo;СБАЛО-ЕАД&rdquo;. Притежава специалност по онкология и по здравен мениджмънт. Има специализации в Германия, Холандия, Италия и Испания. <br /> </em><br /> <br /> <strong>- Доц. Нейков, трябва ли нашите мъже да се страхуват за здравето си, след като навършат 50 години?<br /> </strong>- Честотата на заболяването, за което говорим, за Европа е 214 на 100 000 мъже и по този показател изпреварва рака на белия дроб и колоректалния карцином. Той е втората по честота причина за фатален изход при мъжете. <br /> <br /> Ракът на простатата по-често засяга възрастни, отколкото млади, ето защо представлява проблем за страни със застаряващо население. Приблизително 15 на сто от мъжете в развитите държави са засегнати от тази болест, докато в неразвитите икономически - този показател е 4 на сто. Така например в Швеция, която е с голям процент възрастно население и висока средна възраст на преживяване, процентното отношение на този вид рак е 37 на сто от всички злокачествени заболявания. <br /> <br /> Все още не са известни всички рискови фактори, водещи до това заболяване. Но тези, които със сигурност провокират възникване на рак на простатата са:<br /> <br />  възраст;<br />  раса;<br />  наследственост.<br /> <br /> Ако някой от мъжете в семейството има такава диагноза, рискът за следващото мъжко поколение се удвоява. Ако и второто поколение е засегнато от рак на простатата, рискът за следващите се увеличава между 5 до 11 пъти! На такъв наследствен риск са подложени до 9 на сто от мъжете по света. <br /> <br /> <u>Резултатите по отношение честотата на рака <br /> </u><br /> на простатата по аутопсионни данни не се различават по географски области. Те контрастират с честотата на клиничните случаи, като най-високи са резултатите за САЩ и Северна Европа и най-ниски - за Азия. Ако обаче представител на жълтата раса заживее в САЩ, честотата на това заболяване се изравнява с тази на местните жители. Тези данни показват, че съществуват външни фактори, които повлияват на риска от прогресия от латентен рак на простатата до развитието му в клинично проявен. Храненето, консумацията на алкохол, сексуалните навици, влиянието на ултравиолетовата радиация и други фактори от околната среда се дискутират като възможни етиологични фактори.<br /> <strong><br /> - Да припомним на читателите какво означава PSA?<br /> </strong>- Това е кръвен тест за определяне концентрацията на простатоспецифичния антиген в кръвта. Самият PSA е протеин, произвеждан от простатната жлеза при мъжете. Повишените нива могат да свидетелстват за увеличена простата, възпаление на простатата или рак на простатата. Съотношението на свободния към тоталния PSА е широко приложимо в клиничната практика за разграничаване на аденом от карцином на простатата. Но се използва само при определени стойности на тоталния PSА (4 до 10 нг/мл) и при липса на находка от ректално туширане. В едно от многоцентровите клинични проучвания се установява следното: ако това съотношение е под 10 процента, то при 56 на сто от мъжете се доказва рак на простатата; но ако съотношението е 25 и повече процента, тогава рак на простатата се доказва само при 8 на сто от мъжете. Ако обаче стойностите на PSА са над 10 нг/мл, тогава съотношението свободен/тотален PSА е неизползваемо. Този показател не може да се използва и за проследяване на мъже с вече доказан рак на простатата. В клиничната практика се прилагат два метода за измерване на PSА във времето:<br /> <br />  Скорост на нарастване на PSА.<br />  Време за удвояване стойностите на PSА.<br /> <br /> Тези два показателя имат прогностична роля за ефекта от лечението при пациенти с вече доказан карцином на простатата. Но не са така приложими като диагностични методи поради съществуването на аденомна компонента, особено при големи простатни жлези. Измерването на PSА като отделен показател е с предимство пред тези два показателя - според последни проучвания.<br /> <br /> <strong>- А няма ли туморен маркер, който да открива това заболяване при мъжете?<br /> </strong>- PSА3 е нов туморен маркер, който за разлика от PSА се измерва не в кръвта, а в урината след масаж на простатата. Засега обаче е експериментален туморен маркер, който все още не може да замести PSА. Предимството му пред стандартния досега PSА в известна степен е свързано с неговата по-висока сензитивност и специфичност. На практика това означава колко пациенти на сто мъже наистина имат рак на простатата при високи стойности на PSА3 и колко пациенти на сто нямат рак на простатата при нормални стойности на PSА3. Освен това този маркер не се повлиява от наличието на възпаление на простатата, нито от нейния обем. Понастоящем обаче има противоречиви данни за връзката му с агресивността на тумора.<br /> <br /> Основното му приложение в клиничната практика е свързано с това да се търси рак на простатата при мъже с негативна биопсия и завишен PSА. На път е да навлезе и още един специфичен за рак маркер, който също се доказва в урината след масаж на простатата.<br /> <br /> В крайна сметка, засега все още не съществува туморен маркер, който на 100 процента да докаже дали има или няма наличие на рак на простатата. <br /> <br /> Много от ново-диагностицираните с рак на простатата почти нямат оплаквания, дори и да са в напреднал стадий<br /> <br /> <strong>- Кога се налага да предприемате &ldquo;изчаквателно поведение&rdquo;?<br /> </strong>- В някои от изброените по-горе случаи е уместно да се приложи т.нар. изчаквателно поведение, без лечение, до появата на симптоми. Така на пациента се спестява влошаване на качеството на живот в резултат от усложнения при лечението. &ldquo;Изчаквателното поведение&rdquo; се нарича още &ldquo;отложено лечение&rdquo; или &ldquo;лечение при поява на симптоми&rdquo; и се отнася за консервативно лечение до поява на локално или системно прогресиране. Добре известно е, че голям процент от новодиагностицираните пациенти с рак на простатата почти нямат оплаквания по време на поставяне на диагнозата, а и дълго след това, независимо че са в напреднал стадий. На по-късен етап може да се приложи палиативно лечение чрез трансуретрална резекция при поява на микционни затруднения, както и други процедури във връзка с обструкция на пикочните пътища. При поява на болки в костите се започва и лечение на костните метастази. Логиката на такова поведение се крие в бавното развитие на заболяването. Основно се прилага при възрастни мъже с доказан рак на простатата, при които има голям брой придружаващи заболявания и съответно смъртност. Прилага се и при мъже с ниска очаквана преживяемост и по-малко агресивни карциноми на простатата. Има клинични проучвания, които сочат 10-годишна раковоспецифична преживяемост за първи и втори стадий до 87 процента от случаите. Но, разбира се, при втори стадий в края на десетгодишния период 42 на сто от пациентите вече имат метастази.<br /> <br /> <strong>- А какво показва практиката?<br /> </strong>- Практиката показва, че малки, добре отграничени карциноми на простатата рядко прогресират бързо. Радикалната терапия (операция) би довела до свръхлечение със социалноикономически последствия и съответно влошаване качеството на живота на пациентите. През последните години в клиничната практика навлезе и т.нар. активно наблюдение. Този нов термин се използва при консервативно лечение на рака на простатата. Същността му е активно наблюдение без провеждане на лечение и редовно проследяване. При поява на симптоми на прогресия - т.е. бързо удвояване на PSА или влошаване на резултатите от повторните биопсии, се започва съответно лечение. Активното наблюдение има за цел да намали честотата на излишното лечение при нискорискови, локализирани в простатата карциноми. Но на определен етап от развитието на болестта може да се приложи радикално лечение - за разлика от &ldquo;изчаквателното наблюдение&rdquo;. Досега има само данни от проследяване на пациенти за 10-годишен период. Те сочат, че при тази селектирана група рядко има прогресиране, смъртността е ниска и само малка част от пациентите се нуждаят от радикално лечение по време на наблюдението. За окончателни резултати обаче са нужни още 5 до 7 години на подобно наблюдение.<br /> <strong><br /> <br /> Биопсията трябва да осигурява материал от всички проблемни зони<br /> <br /> </strong>При ефективно лечение, но с увеличаване на страничните явления, се налагат две направления при мъже с локално ограничен рак на простатата:<br /> <br />  &ldquo;Изчаквателно поведение&rdquo; - по-старо понятие.<br />  &ldquo;Активно наблюдение&rdquo; - по-ново понятие<br /> <strong><br /> - Как се доказва това заболяване, доц. Нейков?<br /> </strong>- При простата с големина 30-40 г е препоръчително да се извърши биопсия от поне 8 места. Доколкото е възможно, пункционните места трябва да бъдат периферно и назад. Понастоящем се счита, че биопсията от 6 места не предоставя достатъчен материал за хистологично изследване. Това с особена сила важи и за големи простати (над 60 г). Не се препоръчва увеличаване на пункционните места над 12, тъй като от това процентът на доказване на карцином не расте, а в същото време се появяват повече странични явления. Проучване, проведено сред пациенти във Великобритания, показва, че 10 пункционни места са достатъчни за осигуряване на материал за хистологично изследване. Независимо какво лечение ще бъде определено при съответния пациент, биопсията на простатата трябва да се извърши така, че да осигурява материал от всички проблемни зони.<br /> <strong><br /> - Как да изберем правилния метод за лечение?</strong><br /> - Изборът на метод за лечение е труден. През последните няколко години се появиха данни, че мъжете с новооткрит нискорисков рак на простатата и подложени на активно наблюдение вместо ранно и агресивно лечение, имат по-добро качество на живота. При новооткрит рак на простатата в ранен стадий са възможни няколко метода на лечение:<br /> <br />  Радикална простатектомия - операция.<br />  Лъчелечение - външен източник или заигляне (брахитерапия) в комбинация с хормонални препарати.<br />  Активно наблюдение.<br /> <br /> При мъжете с ранен стадий на рак на простатата все още няма достатъчно доказателства дали отлагането на лечението до поява на прогресия на заболяването не <br /> <br /> <u>осигурява по-добро качество на живота, <br /> </u><br /> отколкото прилагането на агресивни и същевременно радикални методи на лечение. Същото се отнася и за раково специфичния период на развитие на заболяването. <br /> <br /> Активното наблюдение включва периодично изследване на PSА, ректално туширане и биопсия на простатата. Лечение се препоръчва, когато вече се появят белези на прогресия на заболяването или при желание от страна на пациента.<br /> <br /> Агресивното лечение включва брахитерапия и външно лъчелечение със или без хормони и радикална простатектомия (операция). Тъй като липсват все още ясни доказателства от практиката, за модел се приема мъж на 65 години с диагностициран рак на простатата в ранен стадий, за каквато възраст има данни от предишни клинични наблюдения. <br /> <br /> Сравняването на тези два подхода на базата на показатели за качеството на живота показва, че активното наблюдение е рационална възможност.<br /> <strong><br /> - Какви критерии се вземат предвид при лечението?<br /> </strong>- Основните критерии са възрастта, придружаващите заболявания, фактори на тумора - PSА, стадият, процентното определяне на раковите клетки в биопсията. Усилено се работи по въпроса за нови биомаркери и кръвни тестове, чрез които по-лесно ще се диференцират пациентите за агресивно лечение или тези, които могат да останат на активно наблюдение. Освен млади мъже с ранен стадий на простатен карцином и продължителна очаквана преживяемост, в тази група могат да попаднат и възрастни мъже с по-ограничена очаквана преживяемост. В това число са и тези мъже, които имат сериозни заболявания като сърдечна недостатъчност, сърдечни операции (байпас), трудно овладяемо високо кръвно налягане, лошо контролиран диабет, диабетни усложнения, съдомозъчни инциденти и т.н. Все пак възрастта за активно наблюдение не може все още да се определи точно. От една страна, тук попадат млади мъже, които биха живели достатъчно дълго, за да се наблюдава прогресиране на заболяването и да се достигне до избор на по-агресивно лечение. От друга, се включват и по-възрастни мъже, които не биха живели толкова дълго, че да достигнат до прогресия, изискваща радикално лечение. Освен това при мъже на възраст над 75 години много рядко се прилагат радикални методи на лечение. Тук смисълът на активното наблюдение е, че страничните явления от агресивното лечение ще влошат общото им здравословно състояние. Още повече, че е <br /> <u><br /> възможно да починат от друго заболяване, <br /> </u><br /> а не от рак на простатата. В крайна сметка решението за избор на поведение или лечение се взема от лекаря и пациента след съответна дискусия, която разглежда подробно предимствата и недостатъците на всеки метод.<br /> <br /> Може би за това допринася и липсата на ясно очертана стратегия, която да определи критерии за приложение в онкологичната практика. В действителност и това би могло да се случи на настоящия етап от развитието на знанията за рака на простатата. Стига да се приемат препоръките на някои общо признати професионални организации. Те трябва да се дискутират внимателно и съответно да бъдат валидни за нашите медицински условия. Особено ако се касае за т.нар. локално ограничен рак, т.е. неизлизащ извън простатата. Предоставени са различни терапевтични възможности с различни онкологични резултати и различно изразени странични явления - в зависимост от лечението. В клиничната практика е прието лечението да се провежда според препоръките на национални или европейски консенсусни комитети, съставени от експерти в зависимост от рисковата група. При високорискови пациенти решението трябва да се вземе от онкокомитет, тъй като е много вероятно да се наложи лечение в т.нар. адювантен аспект при пациенти с локално авансирало заболяване. През последните 10 години има завишаване на броя на локално ограничените високодиференцирани карциноми на простатата. На първо място, това се дължи на скрининга с PSА и многоточковите схеми за биопсия на простатата. Практиката показва, че третирането на пациенти с рак в локален стадий увеличава страничните явления за сметка на ефективността на лечението. <br /> Яна Бояджиева<br /> <br /> <strong>Лечението се определя според очакваната продължителност на живота<br /> </strong><br /> Това е според Американската урологична асоциация. Схемата за активно наблюдение включва общо изследване, периодичен контрол на стойностите на PSА и периодично извършване на простатни биопсии. Чрез това проследяване се измерва обемът на тумора и белезите за прогресията му. Кои пациенти са подходящи за активно наблюдение? На първо място, това са пациентите с нискорискови тумори и начален клиничен стадий, при които има малък риск от прогресиране на заболяването през първите 10-15 години от поставянето на диагнозата. Пациентите с високорискови карциноми на простатата имат лоша прогноза и не са подходящи за активно наблюдение. При тях по-подходяща в селектирани случаи е старата схема на изчаквателно поведение, без лечение до поява на симптоми, тъй като заболяването е вече излязло извън капсулата на простатата. Основно се прилагат палиативни методи за лечение. Изключение правят пациенти, които не са склонни да се подложат на радикално лечение поради опасност от настъпване на тежки усложнения. Активното наблюдение намалява процента на свръхлечение и преодолява страничните явления от приложеното лечение. Това са твърдения от американска противоракова организация, която също препоръчва такова лечение при пациенти с нисък риск и очаквана преживяемост от 10 години и мъже с много нисък риск и очаквана преживяемост под 20 години. Това представлява около 40 процента от новодиагностицираните случаи с рак на простатата в САЩ. Според проф. Питър Карол понастоящем между 8 до 12 на сто от всички карциноми на простатата са включени в тази стратегия. Според същата противоракова организация (NCCN) активното наблюдение е &ldquo;активно мониториране на заболяването с готовност за прилагане на подходящо, най-често радикално лечение при проява на прогресия&rdquo;. При пациентите с нисък и много нисък риск (определят се по специална, но опростена схема) процедурата за наблюдение е една и съща. Тестването за PSА е на всеки 6 месеца, ректалното туширане се извършва на 12 месеца. Индикатор за прогресия е скъсяването на времето за удвояване стойностите на PSА. Извършването на контролна биопсия на простатата е препоръчително и се прави на 18 месеца, ако първата биопсия е извършена поне от 10 пункционни места. Ако е извършена от по-малко на брой пункционни места, тогава се налагат контролни биопсии на всеки 6 месеца.<br /> <strong><br /> Впрочем!<br /> </strong>Интересно е да се отбележи, че една трета от пациентите под активно наблюдение избират радикално лечение. Те се безпокоят да отложат ранното лечение, притесняват се от евентуално прогресиране на заболяването и от пропускане на удобна възможност за прилагане на радикални методи на лечение.